slide

slide

Formularz zgłoszeniowy

Wypełniając ten formularz zgłoszeniowy mogą Państwo zawrzeć ubezpieczenie zdrowotne przez Van der Spek & Partners online.

Do tego należy mieć przygotowane nastepujące rzeczy:

  1. Wyraźną kopię dokumentu tożsamosci (zdjęcie lub skan);
  2. Numer ewidencyjny PESEL;
  3. BSN (SoFi numer);
  4. Pełny IBAN swojego holenderskiego konta bankowego;
  5. Podpisane upoważnienie potwierdzające zgodę na automatyczne inkasowanie składek ubezpieczeniowych. Dokument ten do pobrania poniżej należy wydrukować, podpisać oraz załączyć wyraźny skan lub fotografię do tego formularza.
    Ubezpieczenie zdrowotne można tu zawrzeć jedynie online i z opcją automatycznego inkaso.
  6. Formularz upoważnienia do zawarcia ubezpieczenia zdrowotnego (do pobrania). Dokument wydrukować, podpisać oraz załączyć wyraźny skan lub fotografię do tego formularza.

Wypełniając formularz używanie znaków diakrytycznych dla nastepujących liter nie jest konieczne (zamiast ą, ć, ę, ł, ń, ó, ś, ź, ż  proszę wypełniać a, c, e, l, n, o, s, z)

van der Spek & Partners logo
van der Spek & Partners
Wydrukuj dokument: Upoważnienie na inkaso
  • Podpisz długopisem w wyznaczonym miejscu.
  • Zrób skan lub wyraźną fotografię dokumentu.
Formularz upoważnienia do zawarcia ubezpieczenia zdrowotnego:
Wydrukuj dokument Formularz upoważnienia do zawarcia ubezpieczenia zdrowotnego. - Podpisz długopisem w wyznaczonym miejscu. - Zrób skan lub wyraźną fotografię dokumentu.
Załącznik (kopia dokumentu tożsamosci z dwóch stron)
Adres miejsca zameldowania w kraju pochodzenia
Adres zamieszkania w Holandii
Data rozpoczęcia ubezpieczenia
Wypełniać tylko w okresie od 1 do 31 grudnia:
Bank
Płatność tylko przez automatyczne inkaso ( 2018 : € 98.03).
Przed wysłaniem formularza, prosimy sprawdzic czy wszystkie dane zostały prawidłowo wprowadzone

Respektujemy prywatność naszych klientów. Państwa dane osobowe nie zostaną udostępnione podmiotom trzecim. Chcą Państwo uzyskać więcej informacji? Prosimy pisać na adres mailowy: bogdanowska@spekadvies.nl.
Korespondencja możliwa jest w językach polskim, niderlandzkim, niemieckim oraz angielskim.
Jeżeli chcą Państwo ubezpieczyć swoje holenderskie auto, mieszkanie lub dom w Holandii to zapraszamy na naszą stronę internetową: www.spekadvies.nl (NL)

Copyright © 2018 van der Spek & Partners | Wszelkie prawa zastrzeżone

Designpro.nl | Z-IM.nl