Formularz zgłoszeniowy

Wypełniając ten formularz zgłoszeniowy zawierają Państwo umowę o ubezpieczenie zdrowotne w HollandZogr za pośrednictwem firmy Van der Spek& Partners.

Aby poprawnie złożyć wniosek należy przygotować następujące dokumenty:

  1. Wyraźna kopia dowodu tożsamości (zdjęcie/skan)
  2. BSN (tzw. SoFi nummer)
  3. Pełny INAB swojego holenderskiego konta bankowego (Ubezpieczenie zdrowotne można zawrzeć online jedynie z opcją automatycznego inkaso);
  4. Wypełnione upoważnienie potwierdzające zgodę na automatyczne pobieranie składek ubezpieczeniowych. Dokument ten, do pobrania w dalszej części formularza, należy wydrukować podpisać oraz załączyć wyraźny skan lub zdjęcie do tego formularza.
  5. Wypełniony formularz upoważnienia do zawarcia ubezpieczenia zdrowotnego. Dokument ten, do pobrania w dalszej części formularza, należy wydrukować podpisać oraz załączyć wyraźny skan lub zdjęcie do tego formularza.

Wypełniając ten formularz używanie Polskich znaków (ą, ć, ę, ś itd.) nie jest konieczne.

FORMULARZ UPOWAŻNIENIA NA INKASO

Wydrukuj dokument: Upoważnienie na inkaso

  • Podpisz długopisem w wyznaczonym miejscu.
  • Zrób skan lub wyraźną fotografię dokumentu.

FORMULARZ UPOWAŻNIENIA DO ZAWARCIA UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

Wydrukuj dokument Formularz upoważnienia do zawarcia ubezpieczenia zdrowotnego.

  • Podpisz długopisem w wyznaczonym miejscu.
  • Zrób skan lub wyraźną fotografię dokumentu.

KOPIA DOWODU TOŻSAMOŚCI (dowód osobisty lub paszport)

Adres miejsca zameldowania w kraju pochodzenia

Adres zamieszkania w Holandii

Data rozpoczęcia ubezpieczenia

Wypełniać tylko w okresie od 1 do 31 grudnia

Formularz upoważnienia do zawarcia ubezpieczenia zdrowotnego:

Płatność tylko przez automatyczne inkaso (2019: €103,68).

Przed wysłaniem formularza prosimy dokładnie sprawdzić czy wszystkie dane zostały prawidłowo wprowadzone!!!
W przypadku pytań czy niejasności prosimy o kontakt mailowy biuro@spekadvies.nl

Respektujemy prywatność naszych klientów i zgodnie z prawem Państwa dane osobowe nie zostaną udostępnione podmiotom trzecim.